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Formulario de solicitud de registro públicoRecords Request -- HW 0331S 01/17 Solicitud de Registros Por favor complete y regrese este formulario a una oficina del Departamento de Salud y Bienestar. We provide interpreter services at no cost. Call 2-1-1 or 1-800-926-2588 for interpretation assistance. Proveemos servicios de intérprete sin costo alguno. Llame al 2-1-1 ó al 1-800-926-2588 para obtener la ayuda de un intérprete. Quiere: □Revisar esta información. □Reciba una copia de esta información. Tenga en cuenta: Es posible que se cobre una tarifa por esta. El Departamento le avisará por escrito si no puede responder a su solicitud dentro de tres días hábiles. Su firma Fecha de la solicitud Si solicita información específica del cliente, su firma debe estar notariada si envía esta solicitud por fax, correo aéreo o correo electrónico y no podemos verificarla con la información que ya está en el archivo. Yo,, siendo un Notario Público, por la presente certifico que en este día de , de 20 , la persona de arriba, siendo primero debidamente jurada, apareció ante mí y firmó el previo documento. Firma del Notario Público Notario Público residiendo en Mi comisión expira For DHW Office use only o ID ProvidedoForm CompleteAuthority: o Accessing own records o Documentation Attached o Not Required Por favor anote abajo a dónde quiere que le mandemos la información que usted ha pedido e información de contacto en caso que tengamos preguntas sobre la información que ha pedido. Nombre del Solicitante Teléfono Dirección para el Correo Número de Fax (opcional) Email ___________________________________ Si está pidiendo información sobre un cliente específico, por favor incluya información sobre el cliente. Nombre del Cliente Fecha de Nacimiento del Cliente(Primer Nombre, Segundo, Apellido) Dirección del Cliente Teléfono del Cliente Se solicita descripción detallada del registro; sea específico. Por ejemplo, si conoce el número del caso, el intervalo de los registros que se necesitan o el nombre del beneficio o del servicio implicado, incluya la información. Es posible que ayude a agilizar su solicitud. Si este consentimiento está siendo hecho por otra persona y no por el sujeto del registro, por favor describa y provea documentación de su autoridad para solicitar información sobre esa persona