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HomeMy WebLinkAboutApplication for Assistance - SpanishSolicitud de Asistencia HW 2000S| REV 05/30/2025 Asistencia alimentaria El Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP) ayuda a las familias a comprar alimentos para una buena salud. Las familias elegibles reciben una tarjeta de débito para comprar alimentos. Los participantes podrían tener que participar en programas de trabajo y cooperar con los Servicios de Sostenimiento para los Niños. Los beneficios se prorratean a partir de la fecha de solicitud. Asistencia medica Medicaid ofrece una cobertura de salud para individuos que responde a una variedad de necesidades de salud, lo que incluye una cobertura para adultos de bajos ingresos, niños, mujeres embarazadas, ancianos y personas con discapacidades. Asistencia para el cuidado de niños El Programa de Cuidado de Niños de Idaho (ICCP) ayuda a los padres y cuidadores a pagar una parte de sus costos de cuidado de niños mientras trabajan, asisten a la escuela o participan en actividades de capacitación aprobadas. Las familias elegibles reciben una parte de los costos de cuidado para niños pagados al proveedor. ¿QUIÉN puede utilizar esta solicitud? Cualquiera puede usar esta solicitud para: Solicitar asistencia para sí mismos o para los miembros de su hogar Solicitar uno o varios tipos de asistencia LO QUE puede necesitar para la solicitud Adjuntar pruebas de los ingresos de la familia a esta solicitud puede ayudarnos a determinar su elegibilidad más rápidamente. Es posible que necesitemos otras pruebas, como la verificación de recursos o gastos, para procesar su solicitud, pero solo se las pediremos si las necesitamos. RECURSOS de ayuda para esta solicitud En línea: healthandwelfare.idaho.gov Teléfono: 1-877-456-1233 o 1-800-377-3529 (TTY) o 1-800-377-1363 (voz) Correo electrónico: MyBenefits@dhw.idaho.gov En persona: Visite nuestro sitio web o llame al número que aparece arriba para encontrar una oficina local. Hay servicios de interpretación disponibles al 1-877-456-1233. Consulte el reverso de esta página para obtener más información sobre la accesibilidad y los servicios de interpretación. ¿POR QUÉ pedimos esta información? Mantenemos toda la información privada y segura, como lo exige la ley. Pedimos esta información por las siguientes razones: Para averiguar para qué tipos de asistencia usted califica Para calcular la cantidad de asistencia para la que usted califica Para asegurarnos de que recibe la cantidad correcta de asistencia según su situación Igualdad de oportunidades para los solicitantes En cumplimiento con la ley federal, la política del Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA) y del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), el Departamento tiene prohibido discriminar, excluir o tratar de manera diferente a las personas debido a su raza, color, origen nacional, sexo, edad o discapacidad. La discriminación con base en la religión y creencias políticas también está prohibida por la Ley de Cupones de Alimentos y la política del USDA. Para presentar una queja de discriminación, comuníquese con el USDA o el HHS al: Departamento de Agricultura de Estados Unidos Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Office of the Assistant Secretary for Civil Rights Room 506F, 200 Independence Avenue, SW 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20201 Washington, D.C. 20250-9410 Fax: 202-690-7442 Correo electrónico: OCRcomplaint@hhs.gov Correo electrónico: program.intake@usda.gov Teléfono: 202-619-0403 (voz) 202-619-3257 (TTY) ¿CÓMO presentar esta solicitud? Envíe su solicitud completa y firmada a: Self-Reliance Programs - Statewide Application Team PO Box 83720 Fax: 1-866-434-8278 Boise, ID 83720-0026 Correo electrónico: MyBenefits@dhw.idaho.gov Las determinaciones de elegibilidad se basan en las reglas y requisitos que pertenecen al programa que solicita. Le diremos si es elegible o no, o le daremos más instrucciones para completar su solicitud. También puede verificar el estado de su solicitud en línea en idalink.idaho.gov. Asistencia monetaria El programa de Asistencia Temporal para Familias en Idaho (TAFI) proporciona asistencia en efectivo para situaciones de emergencia y para familias con niños. Las familias elegibles reciben un pago único o continuo, dependiendo de las necesidades del hogar. El programa de Ayuda a los Ancianos, Ciegos y Discapacitados (AABD) proporciona asistencia en efectivo a las personas elegibles para el SSI y que cumplen con otras pautas. Accesibilidad y servicios de interpretación El Departamento de Salud y Bienestar de Idaho (IDHW) le ofrece los siguientes servicios gratuitos. Pregunte si necesita la siguiente asistencia para comunicarse más eficazmente con nosotros: Ayuda para comprender esta solicitud Arreglo especial por una discapacidad Servicios de interpretación Para acceder a cualquiera de estos servicios, llame al: 1-877-456-1233 o 1-800-377-3529 (TTY) o 1-800-377-1363 (voz) para personas con problemas de audición. Derechos de apelación y de audiencia Usted tiene derecho a solicitar una audiencia si no está de acuerdo con la acción del Departamento. Usted tiene 90 días para solicitar una audiencia por los Cupones para la Compra de Alimentos (SNAP), Asistencia para los Ancianos, Ciegos o Discapacitados (AABD) en efectivo, y AABD Medicaid. Usted tiene 30 días para solicitar una audiencia por todos los otros programas incluyendo el Programa de Cuidado Infantil de Idaho (ICCP), Asistencia Temporal para Familias de Idaho (TAFI), y todos los otros programas de Medicaid. Estos plazos comienzan el día en que el Departamento le entrega el aviso o se lo envía por correo. Tenga en cuenta que se hará una evaluación de elegibilidad para todos los miembros de la familia en el momento que se revise esta apelación. Solicite una audiencia o una referencia para asistencia legal a través de uno de los siguientes métodos: Llame al 1-877-456-1233 o al 1-800-377-3529 (TTY) o al1-800-377-1363 (voz). Envíenos un correo electrónico a MyBenefits@dhw.idaho.gov Llene y envíe el Formulario de Solicitud de Audiencia Imparcial en mybenefitforms.dhw.idaho.gov En la audiencia, puede representarse a sí mismo, utilizar asesoría legal, un familiar, un amigo u otro portavoz. idalink idalink es el sitio web de autoservicio en línea de Idaho donde puede ver información sobre los beneficios que recibe, notificar un cambio y solicitar otros programas ofrecidos por IDHW. Registrarse es fácil. ¡Visite idalink.idaho.gov para comenzar hoy mismo! Copie esta página o adjunte otra hoja si es necesario proporcionar más información de la que permite el espacio.HW2000S | Rev. 05/30/2025 Página 1 de 13 Háblenos de usted Usted será la persona de contacto principal para esta solicitud, incluso si no solicita ayuda para sí mismo. ¿Le gustaría nombrar a alguien como su representante autorizado? Si solicita el SNAP, puede comenzar el proceso de solicitud inmediatamente, llenando su nombre y dirección en las preguntas de arriba y firmando abajo. Debe completar el resto de la solicitud y presentarla lo antes posible para recibir una determinación de beneficios. La fecha de presentación es el día en que recibimos una solicitud con su nombre, dirección y firma. Puede dar permiso a un amigo, socio o representante de confianza como un "representante autorizado" para hablar con el departamento, ver su información y actuar en su nombre en todos los asuntos relacionados con su caso. No Si la respuesta es "sí", complete el Apéndice A Si solicita el SNAP, ¿su hogar cumple con alguna de las siguientes situaciones? (Marque todas las opciones que apliquen) Su hogar tendrá menos de $150 de ingresos y menos de $100 de recursos líquidos (efectivo, cheques y ahorros) este mes Los ingresos y recursos de su hogar son menores que los costos mensuales de vivienda y servicios públicos. Su hogar incluye un trabajador agrícola migrante o estacional Firma del solicitante o el representante autorizado que solicita el SNAP FechaNombre en letra de molde del solicitante o el representante autorizado que solicita el SNAP ¿Qué tipo de asistencia solicita para usted? (Marque todas las opciones que apliquen) SNAP (Asistencia de Alimentos)Medicaid TAFI/AABD (Asistencia en Efectivo) ICCP (Cuidado de Niños)Ninguno Nombre completo Primero Segundo Apellido Nombres anteriores (en su caso) Número de Seguro Social Fecha de nacimiento Sexo Masculino Femenino Estado civil Casado Divorciado Separado Viudo Nunca he estado casado Dirección física CondadoCóndigo postalEstadoCiudadCalle Dirección postal (si es diferente) Correo electrónico Teléfono primario Solicitud de Asistencia de Alimentos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. ¿Le interesa el programa Medicaid para Trabajadores con Discapacidades?No Sí Si usted califica, los beneficios del SNAP de emergencia pueden comenzar dentro de los 7 días de la fecha de esta solicitud. Si no tiene, ¿dónde le podemos dejar un mensaje? Tipo de teléfono:Hogar Celular Trabajo Información que es opcional: • Hispano o latino • Preguntas de ciudadanos estadounidenses o nacionales: opcional para los miembros del hogar que no solicitan asistencia • Raza • Número de Seguro Social: opcional para quienes no solicitan y para quienes solicitan Medicaid o asistencia para el cuidado de los niños solamente. Sin embargo, el hecho de no proporcionar un SSN puede dar como resultado la negación de los beneficios del programa SNAP a todos los que no proporcionen un SSN. • Preguntas sobre las vacunas o la declaración de impuestos federales: opcional si solicita el SNAP solamente. ApellidoSegundoPrimero Calle CondadoCóndigo postalEstadoCiudad Copie esta página o adjunte otra hoja si es necesario proporcionar más información de la que permite el espacio.HW2000S | Rev. 05/30/2025 Página 2 de 13 Embarazada No Si la respuesta es "sí", complete a y b. a. ¿Cuándo es la fecha de parto? b. ¿Cuántos bebés está esperando? Las vacunas están al día No Sí Idioma preferido: Los servicios de interpretación se enumeran en la portada de esta solicitud. Hablado Escrito Intérprete Do you want an interpreter if you are interviewed? (One will be provided at no cost to you) ¿Quiere usted un intérprete si usted sea entrevistado? (Se le proparcionara uno sin costo alguno) No Sí Raza Blanco Asiático Negro o afroamericano Hawaiano nativo o isleño del Pacífico. Nombre la tribu Indio americano o nativo de Alaska. Nombre la tribu ¿Hispano o Latino?No Sí No Sí No Sí. Si la respuesta es "sí", complete a y b. a. Tipo de documento de inmigración: b. Número de ID del documento: Se verificará el estatus de extranjero con el USCIS. La respuesta del USCIS puede afectar la elegibilidad de su hogar y la cantidad de beneficios. ¿Planea presentar una declaración de impuestos federales para el AÑO EN CURSO? Si su respuesta es "no", vaya a c.Si la respuesta es "sí", complete de a al c. a. ¿Planea presentarla junto con su cónyuge? No Sí. Si la respuesta es "sí", complete i. i. Nombre del cónyuge b. ¿Declarará dependientes?No Sí. Si la respuesta es "sí", complete i. i. Nombre de los dependientes c. ¿A usted se le declarará como dependiente en los impuestos de otra persona?No Sí. Si la respuesta es "sí", complete i. i. Nombre del declarante de impuestos: Continúe contándonos acerca de usted Ciudadano estadounidense o nacional 22. 19. 18. 17. 16. 15. 14. 13. Si no es ciudadano estadounidense, ¿tiene un estatus migratorio elegible? 20. 21.¿Es usted un miembro activo o veterano del ejército de E.E. U.U.? No Sí Copie esta página o adjunte otra hoja si es necesario proporcionar más información de la que permite el espacio.HW2000S | Rev. 05/30/2025 Página 3 de 13 Primero TAFI / AABD Ninguno ICCPSNAP Segundo Apellido No Sí Medicaid Cuéntenos acerca de todos los miembros de su familia Lea las preguntas en el centro de la página y complete las respuestas y la información debajo de cada persona. A quién debe incluir en esta solicitud: Independientemente de los tipos de asistencia que solicite, necesitamos información sobre todos los miembros de su familia. Si solicita asistencia de cobertura de salud del estado para cualquier persona menor de 65 años y no discapacitada, necesitamos información sobre todas las personas que planea incluir en su declaración de impuestos federales este año, incluso si no viven con usted. Nota: No necesita declarar impuestos para obtener Medicaid Persona 1 Persona 2Pregunta Tipos de asistencia solicitada (Marque todas las opciones que apliquen) Relación con usted Nombre Nombres anteriores (en su caso) Número de Seguro Social Fecha de nacimiento Sexo Estado civil Las vacunas están al día Embrazada ¿Cuándo es la fecha de parto? ¿Cuántos bebés está esperando? Hispano o Latino Ciudadano estadounidense o nacional Si no es ciudadano estadounidense, ¿tiene un estatus migratorio elegible? Tipo de documento de inmigración Número de ID del documento Es usted un miembro activo o veterano del ejército de E.E. U.U. Raza Nombre de la tribu ¿Planea presentar una declaración de impuestos federales para el AÑO EN CURSO? ¿Planea presentarla junto con su cónyuge? Nombre del cónyuge ¿Declarará dependientes? Nombre de los dependientes ¿A usted se le declarará como dependiente en los impuestos de otra persona? Nombre del declarante de impuestos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. a. b. 11. 12. 13. a. b. 15. a. 16. a. i. b. i. c. FemeninoMasculino Divorciado Seperado Viudo Nunca he estado casado Casado Sí, complete a y b.No SíNo SíNo No Sí, complete a y b. No Sí, complete i. No Sí, complete i. No Sí, complete i. Sí, complete a-c.No, vaya a c. Hawaiano nativo o isleño del Pacífico Indio americano o nativo de Alaska Negro/afroamericanoAsiáticoBlanco 14.No Sí 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. a. b. 11. 12. 13. a. b. 15. a. 16. a. i. b. i. c. i. 14. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. a. b. 11. 12. 13. a. b. 15. a. 16. a. i. b. i. c. i. 14. Primero TAFI / AABD Ninguno ICCPSNAP Segundo Apellido FemeninoMasculino Viudo Nunca he estado casado Seperado DivorciadoCasado No Sí No Sí, complete a y b. No Sí No Sí No Sí, complete a y b. Indio americano o nativo de Alaska Hawaiano nativo o isleño del Pacífico Blanco Asiático No, vaya a c.Sí, complete a-c. No Sí, complete i. No Sí, complete i. No Sí, complete i. Negro/afroamericano Medicaid No Sí i. Copie esta página o adjunte otra hoja si es necesario proporcionar más información de la que permite el espacio.HW2000S | Rev. 05/30/2025 Página 4 de 13 Continúe contándonos acerca de todos los miembros de su hogar Lea las preguntas en el centro de la página y complete las respuestas y la información debajo de cada persona. Primero TAFI / AABD Ninguno ICCPSNAP Segundo Apellido No Sí Medicaid Persona 3 Persona 4Pregunta Tipos de asistencia solicitada (Marque todas las opciones que apliquen) Relación con usted Nombre Nombres anteriores (en su caso) Número de Seguro Social Fecha de nacimiento Sexo Estado civil Las vacunas están al día Embrazada ¿Cuándo es la fecha de parto? ¿Cuántos bebés está esperando? Hispano o Latino Ciudadano estadounidense o nacional Si no es ciudadano estadounidense, ¿tiene un estatus migratorio elegible? Tipo de documento de inmigración Número de ID del documento Es usted un miembro activo o veterano del ejército de E.E. U.U. Raza Nombre de la tribu ¿Planea presentar una declaración de impuestos federales para el AÑO EN CURSO? ¿Planea presentarla junto con su cónyuge? Nombre del cónyuge ¿Declarará dependientes? Nombre de los dependientes ¿A usted se le declarará como dependiente en los impuestos de otra persona? Nombre del declarante de impuestos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. a. b. 11. 12. 13. a. b. 15. a. 16. a. i. b. i. c. FemeninoMasculino Divorciado Seperado Viudo Nunca he estado casado Casado Sí, complete a y b.No SíNo SíNo No Sí, complete a y b. No Sí, complete i. No Sí, complete i. No Sí, complete i. Sí, complete a-c.No, vaya a c. Hawaiano nativo o isleño del Pacífico Indio americano o nativo de Alaska Negro/afroamericanoAsiáticoBlanco 14.No Sí 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. a. b. 11. 12. 13. a. b. 15. a. 16. a. i. b. i. c. i. 14. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. a. b. 11. 12. 13. a. b. 15. a. 16. a. i. b. i. c. i. 14. Primero TAFI / AABD Ninguno ICCPSNAP Segundo Apellido FemeninoMasculino Viudo Nunca he estado casado Seperado DivorciadoCasado No Sí No Sí, complete a y b. No Sí No Sí No Sí, complete a y b. Indio americano o nativo de Alaska Hawaiano nativo o isleño del Pacífico Blanco Asiático No, vaya a c.Sí, complete a-c. No Sí, complete i. No Sí, complete i. No Sí, complete i. Medicaid No Sí i. Copie esta página o adjunte otra hoja si es necesario proporcionar más información de la que permite el espacio.HW2000S | Rev. 05/30/2025 Página 5 de 13 Cuéntenos sobre su situación familiar 1.¿Alguien en su hogar solicita o ya recibe productos tribales?No Sí, ¿quién? 2.¿Alguien en su hogar solicita o ya recibe cuidados de adopción temporal o asistencia para la adopción? No Sí, ¿quién? 3.¿Algún miembro de su hogar estaba en un hogar de acogida al cumplir 18? No Sí, ¿quién? 4.¿Alguien en su hogar recibe actualmente asistencia de otro estado?No Sí, complete a-c. a. Fechas de la asistencia b. En caso de que se reciba asistencia de c. Tipo de asistencia recibida 5.¿Hay alguien de 65 años o más en su hogar? No Sí, ¿quién? 6.¿Hay alguien discapacitado en su hogar?No Sí, ¿quién? 7.¿Alguien que hace la solicitud tiene una solicitud pendiente de Discapacidad del Seguro Social? No Sí, ¿quién? 8.¿Hay alguien en su hogar que trabaje y crea que cumpliría con el estado de discapacidad determinado por la Administración del Seguro Social? No Sí, ¿quién? 9.Si solicita la Medicaid, ¿alguien que hace la solicitud necesita servicios médicos en el hogar? (Si solo solicita el SNAP, omita esta pregunta) No Sí, ¿quién? 10.¿Alguno de los solicitantes vive en un centro de atención médica o recibe atención en el hogar? (Si solo solicita el SNAP, omita esta pregunta) Ciudad Condado Estado Otro:Cuidado de NiñosMedicaidAABDTANF/EfectivoSNAP c. Nombre del centro o proveedor d. Teléfono del centro o proveedor b. Tipo de centro o proveedor Hogar familiar certificadoCentro de vivienda con asistenciaHogar de ancianos Atención en el hogar Desde (mes/año): A (mes/año) Sí, complete a-c. a. ¿Quién?No 18.Si solicita el ICCP, ¿hay alguien en su hogar que participe en un programa de trabajo o capacitación proporcionado por un refugio para personas sin hogar? 19.¿Alguien en su hogar ha recibido $3500,00 o más en ganancias de lotería o juegos de azar (por vez) dentro de los últimos 12 meses? 15.¿A alguien de su hogar se le condenó por comprar o vender beneficios del SNAP por más de $500? 16.¿A alguien de su hogar se le condenó por recibir beneficios del SNAP duplicados en algún estado? 17.¿Hay alguien en su hogar que esté violando las condiciones de libertad condicional? 14.¿A alguien de su hogar se le condenó por intercambiar beneficios de cupones de alimentos por armas, municiones o explosivos? 13.¿Hay alguien en su hogar que huye para evitar ser procesado por un delito grave o ir a la cárcel? 12.¿A alguien de su hogar se le condenó por un delito grave? 11.¿A alguien de su hogar se le descalificó para recibir asistencia pública debido a una violación intencional del programa? 20.¿Hay alguien en la lista de esta solicitud que actualmente está encarcelado? Si solo está solicitando Medicaid y todos los miembros del hogar son menores de 65 años y no tienen ninguna discapacidad, vaya a la pregunta 20. ¿Cumplen con los requisitos de la sentencia? No Sí, ¿quién? No Sí, ¿quién? No Sí, ¿quién? No Sí, ¿quién? No Sí, ¿quién? No Sí, ¿quién? No Sí, ¿quién? No Sí, pídale a la agencia que provea el formulario de Actividad de Cuidado de Niños. disponible en línea en mybenefitforms.dhw.idaho.gov. No Sí, fecha de ganar (dd/mm/aaaa) No Sí, ¿quién? ¿Cuándo? Estado: SíNo Copie esta página o adjunte otra hoja si es necesario proporcionar más información de la que permite el espacio.HW2000S | Rev. 05/30/2025 Página 6 de 13 Cuéntenos sobre los estudiantes Cuéntenos sobre cualquier solicitante entre las edades de 16 y 49 años que esté asistiendo a la escuela (escuela secundaria o superior). Nombre del estudiante Nombre de la escuela ¿Cuántas horas por semana asiste el estudiante a la escuela? Fecha prevista de graduación Tipo de escuela (marque uno) a. Tipo de titulación b. Estado c. ¿Al estudiante se le otorgó un estudio de trabajo? d. ¿Todas las clases son en línea? Pregunta Persona 2Persona 1 Lea las preguntas en el centro de la página y complete las respuestas y la información debajo de cada persona. Secundaria Universidad (complete a-d) Pregrado Posgrado Tiempo completo Medio tiempo Menos de la mitad del tiempo No Sí No Sí Secundaria Universidad (complete a-d) Pregrado Posgrado Tiempo completo Medio tiempo Menos de la mitad del tiempo No Sí No Sí Otro Padre 1 Child's name Nombre del padre que no está en casa ¿Fallecido Nombres anteriores de los padres que no están en casa, si los hay Número de Seguro Social y sexo Fecha de nacimiento o edad aproximada Dirección física Dirección postal (si es diferente) Correo electrónico Teléfono Último empleador conocido Última ciudad conocida del empleador Otro Padre 2Pregunta Primero Segundo FDN SSN Apellido Edad M F Ciudad Calle Estado Condado Cóndigo postal 1. 12. 11. 10. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 2. 3. Cóndigo postalEstado Ciudad Calle Sí, pasar a la siguiente sección No Nombre del niño FDN SSN Edad M F Ciudad Calle Estado Condado Cóndigo postal No Sí, pasar a la siguiente sección Cóndigo postalEstado Ciudad Calle Apellido Segundo Primero Complete lo siguiente para cada niño que viva en su hogar que tenga un padre (o padres) que NO vivan con ellos. Esta información es opcional. Sin embargo, podemos solicitar esta información si se determina que es elegible para Medicaid. Se proporcionará toda la información a los Servicios de manutención de menores para continuar con un caso de manutención menores si es elegible. Si no desea abrir un caso de sostenimiento para niños, debe comunicarse con nosotros llamando al1-877-456-1233 o al 1-800-377-3529 (TTY) o al 1-800-377-1363 (voz). Cuéntenos de los padres que no están en la casa. Lea las preguntas en el centro de la página y llene las respuestas y la información debajo de cada padre. 1. 12. 11. 10. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 2. 3. 1. 12. 11. 10. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 2. 3. Copie esta página o adjunte otra hoja si es necesario proporcionar más información de la que permite el espacio.HW2000S | Rev. 05/30/2025 Página 7 de 13 Income 2 Número de años en el negocioPromedio de horas trabajadas cada semana Ingresos de un trabajo: Cuéntenos sobre cualquier ingreso que esta persona obtenga de un empleo. Nombre del empleador Número de teléfono del empleador Promedio de horas trabajadas cada semana Nombre de la persona con ingresos Salarios o propinas (antes de impuestos) ¿Con qué frecuencia se le paga? Se espera que cambien los ingresos No Sí, ¿por qué? (aumento, cambio de horas, etc.) Nombre de la empresa Tipo de trabajo Ingresos de su negocio propio: Cuéntenos acerca de cualquier ingreso que esta persona obtenga de su propio negocio. Si los trabajadores por cuenta propia y los ingresos estimados son cero, indíquelo escribiendo "0" o "ninguno" en la pregunta sobre ingresos brutos estimados. Ingresos brutos estimados para este mes Fuente de ingreso Cantidad Ingresos de otras fuentes: Cuéntenos sobre cualquier otro ingreso de esta persona, como Seguro Social, jubilación, beneficios de desempleo, regalos en efectivo y ganancias de juegos de azar o lotería. ¿Con qué frecuencia se le paga? Ingresos de pensión alimenticia: Cuéntenos sobre cualquier pensión alimenticia que esta persona reciba. Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual Fuente de la pensión alimenticia ¿Con qué frecuencia se le paga?Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Cada dos semanasAnualMensualSemanal Monto de la pensión alimenticiaFecha ordenada por el juez (mes/año) Fuente de ingreso Cantidad ¿Con qué frecuencia se le paga?Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual ¿Cuándo? Nota: Si solo solicita Medicaid y todos los miembros de la familia tienen menos de 65 años y no están incapacitados, indique sus ingresos gravables. Para todos los demás programas, cuéntenos sobre todos los ingresos que recibe su hogar. Esto incluye cualquier dinero recibido por un adulto, o por niños, de 16 años de edad o mayores, que no asisten a la escuela secundaria. Queremos saber acerca de los últimos 30 días, así como cualquier dinero recibido trimestral o anualmente. También queremos saber acerca de los ingresos de cualquier trabajo que haya empezado o que vaya a empezar en los próximos 30 días. Los tipos de ingresos incluyen: Cuéntenos sobre los ingresos de su hogar Ganado Sueldos o salarios des: • Prestaciones por desempleo • Ganancias de juegos y lotería • Ingresos por alquiler • Seguridad Social y veteranos • Ingresos por discapacidad • Ingreso por jubilación o pensión No ganados Sueldos o salarios de: Ingreso 1 • Empleo • Autoempleo (incluyendo ser dueño de su propio negocio, trabajos ocasionales, cuidar niños, recoger latas, donar plasma, etc.). • Regalos en efectivo • Sostenimiento para los niños Income 2 Número de años en el negocioPromedio de horas trabajadas cada semana Ingresos de un trabajo: Cuéntenos sobre cualquier ingreso que esta persona obtenga de un empleo. Nombre del empleador Número de teléfono del empleador Promedio de horas trabajadas cada semana Nombre de la persona con ingresos Salarios o propinas (antes de impuestos) ¿Con qué frecuencia se le paga? Se espera que cambien los ingresos No Sí, ¿por qué? (aumento, cambio de horas, etc.) Nombre de la empresa Tipo de trabajo Ingresos de su negocio propio: Cuéntenos acerca de cualquier ingreso que esta persona obtenga de su propio negocio. Si los trabajadores por cuenta propia y los ingresos estimados son cero, indíquelo escribiendo "0" o "ninguno" en la pregunta sobre ingresos brutos estimados. Ingresos brutos estimados para este mes Fuente de ingreso Cantidad Ingresos de otras fuentes: Cuéntenos sobre cualquier otro ingreso de esta persona, como Seguro Social, jubilación, beneficios de desempleo, regalos en efectivo y ganancias de juegos de azar o lotería. ¿Con qué frecuencia se le paga? Ingresos de pensión alimenticia: Cuéntenos sobre cualquier pensión alimenticia que esta persona reciba. Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual Fuente de la pensión alimenticia ¿Con qué frecuencia se le paga?Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Cada dos semanasAnualMensualSemanal Monto de la pensión alimenticiaFecha ordenada por el juez (mes/año) Fuente de ingreso Cantidad ¿Con qué frecuencia se le paga?Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual Ingreso 2 ¿Cuándo? Copie esta página o adjunte otra hoja si es necesario proporcionar más información de la que permite el espacio.HW2000S | Rev. 05/30/2025 Página 8 de 13 Continúe informándonos sobre los ingresos de su hogar Income 2 Número de años en el negocioPromedio de horas trabajadas cada semana Ingresos de un trabajo: Cuéntenos sobre cualquier ingreso que esta persona obtenga de un empleo. Nombre del empleador Número de teléfono del empleador Promedio de horas trabajadas cada semana Nombre de la persona con ingresos Salarios o propinas (antes de impuestos) ¿Con qué frecuencia se le paga? Se espera que cambien los ingresos No Sí, ¿por qué? (aumento, cambio de horas, etc.) Nombre de la empresa Tipo de trabajo Ingresos de su negocio propio: Cuéntenos acerca de cualquier ingreso que esta persona obtenga de su propio negocio. Si los trabajadores por cuenta propia y los ingresos estimados son cero, indíquelo escribiendo "0" o "ninguno" en la pregunta sobre ingresos brutos estimados. Ingresos brutos estimados para este mes Fuente de ingreso Cantidad Ingresos de otras fuentes: Cuéntenos sobre cualquier otro ingreso de esta persona, como Seguro Social, jubilación, beneficios de desempleo, regalos en efectivo y ganancias de juegos de azar o lotería. ¿Con qué frecuencia se le paga? Ingresos de pensión alimenticia: Cuéntenos sobre cualquier pensión alimenticia que esta persona reciba. Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual Fuente de la pensión alimenticia ¿Con qué frecuencia se le paga?Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Cada dos semanasAnualMensualSemanal Monto de la pensión alimenticiaFecha ordenada por el juez (mes/año) Fuente de ingreso Cantidad ¿Con qué frecuencia se le paga?Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual ¿Cuándo? Ingreso 3 Income 2 Número de años en el negocioPromedio de horas trabajadas cada semana Ingresos de un trabajo: Cuéntenos sobre cualquier ingreso que esta persona obtenga de un empleo. Nombre del empleador Número de teléfono del empleador Promedio de horas trabajadas cada semana Nombre de la persona con ingresos Salarios o propinas (antes de impuestos) ¿Con qué frecuencia se le paga? Se espera que cambien los ingresos No Sí, ¿por qué? (aumento, cambio de horas, etc.) Nombre de la empresa Tipo de trabajo Ingresos de su negocio propio: Cuéntenos acerca de cualquier ingreso que esta persona obtenga de su propio negocio. Si los trabajadores por cuenta propia y los ingresos estimados son cero, indíquelo escribiendo "0" o "ninguno" en la pregunta sobre ingresos brutos estimados. Ingresos brutos estimados para este mes Fuente de ingreso Cantidad Ingresos de otras fuentes: Cuéntenos sobre cualquier otro ingreso de esta persona, como Seguro Social, jubilación, beneficios de desempleo, regalos en efectivo y ganancias de juegos de azar o lotería. ¿Con qué frecuencia se le paga? Ingresos de pensión alimenticia: Cuéntenos sobre cualquier pensión alimenticia que esta persona reciba. Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual Fuente de la pensión alimenticia ¿Con qué frecuencia se le paga?Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Cada dos semanasAnualMensualSemanal Monto de la pensión alimenticiaFecha ordenada por el juez (mes/año) Fuente de ingreso Cantidad ¿Con qué frecuencia se le paga?Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual Ingreso 4 ¿Cuándo? Copie esta página o adjunte otra hoja si es necesario proporcionar más información de la que permite el espacio.HW2000S | Rev. 05/30/2025 Página 9 de 13 Valor actualPropietario Año, marca, modelo Uso primario (elija uno) Se utiliza para las empresas de autoempleo Razones médicas o transporte de personas discapacitadas Viajes de ida y vuelta al trabajo Recreativos Residencia Producción de ingresos (taxi, transporte compartido, entregas, etc.) Uso personal o diario Búsqueda de empleo Otro Cuéntenos sobre todos los vehículos, incluyendo autos, camiones, motocicletas, remolques, botes, motos de nieve y otros vehículos recreativos que posee su hogar.Vehículos de motor Valor actualPropietario Año, marca, modelo Uso primario (elija uno) Se utiliza para las empresas de autoempleo Razones médicas o transporte de personas discapacitadas Viajes de ida y vuelta al trabajo Recreativos Residencia Producción de ingresos (taxi, transporte compartido, entregas, etc.) Uso personal o diario Búsqueda de empleo Otro Saldo actual Tipo de cuenta Saldo actual Cuéntenos acerca de todas las cuentas bancarias que tiene su familia.Cheques o ahorros Titular principal de la cuenta Nombre de la entidad financiera Número de cuenta Tipo de cuenta Saldo actual Titular principal de la cuenta Nombre de la entidad financiera Número de cuenta Tipo de cuenta Saldo actual Titular principal de la cuenta Nombre de la entidad financiera Número de cuenta Tipo de cuentaTitular principal de la cuenta Nombre de la entidad financiera Número de cuenta Valor actualPropietario Año, marca, modelo Uso primario (elija uno) Se utiliza para las empresas de autoempleo Razones médicas o transporte de personas discapacitadas Viajes de ida y vuelta al trabajo Recreativos Residencia Producción de ingresos (taxi, transporte compartido, entregas, etc.) Uso personal o diario Búsqueda de empleo Otro Valor actualPropietario Año, marca, modelo Uso primario (elija uno) Se utiliza para las empresas de autoempleo Razones médicas o transporte de personas discapacitadas Viajes de ida y vuelta al trabajo Recreativos Residencia Producción de ingresos (taxi, transporte compartido, entregas, etc.) Uso personal o diario Búsqueda de empleo Otro Si solo solicita cobertura de salud del estado y todos los miembros del hogar son menores de 65 años y no están incapacitados, pase a la página 12. De lo contrario, complete esta sección. Cuéntenos de sus vehículos y cuentas bancarias Copie esta página o adjunte otra hoja si es necesario proporcionar más información de la que permite el espacio.HW2000S | Rev. 05/30/2025 Página 10 de 13 ¿Qué activo? ¿Qué activo? Importe recibido Valor justo de mercado ¿Qué activo? Importe recibido Valor justo de mercado Propietario Fecha de la transacción Venta o transferencia de recursos y propiedad Cuéntenos sobre las personas en su hogar que hayan vendido, transferido o regalado dinero en efectivo, propiedades, vehículos u otros activos en los últimos cinco años. Propietario Fecha de la transacción Tipo de recurso Valor actual Tipo de recurso Valor actual Cuéntenos sobre todos los recursos que posee su familia, incluyendo efectivo en mano, acciones, bonos, fondos mutuos, 401K, IRA, fideicomisos, CD, pólizas de seguro de vida, fondos de sepelio, etc.Recursos Propietario Nombre de la entidad financiera Número de cuenta Propietario Nombre de la entidad financiera Número de cuenta Tipo de recurso Valor actual Propietario Nombre de la entidad financiera Número de cuenta Tipo de propiedad Valor Tipo de propiedad Valor Cuéntenos sobre todas las otras propiedades (incluyendo su casa) que sean propiedad de cualquier persona en su hogar. Esto incluye terrenos, edificios, propiedades de alquiler, etc.Propiedad Propietario Dirección de la propiedad Uso primario Casa Ingresos por alquiler Negocios o autoempleo Otro: Propietario Dirección de la propiedad Uso primario Casa Ingresos por alquiler Negocios o autoempleo Otro: Si solo solicita cobertura de salud del estado y todos los miembros del hogar son menores de 65 años y no están incapacitados, pase a la página 12. De lo contrario, complete esta sección. Cuéntenos sobre sus recursos y propiedades Tipo de propiedad Valor Propietario Dirección de la propiedad Uso primario Casa Ingresos por alquiler Negocios o autoempleo Otro: Tipo de propiedad Valor Propietario Dirección de la propiedad Uso primario Casa Ingresos por alquiler Negocios o autoempleo Otro: ¿Qué activo? Importe recibido Valor justo de mercado Propietario Fecha de la transacción ¿Qué activo? Importe recibido Valor justo de mercado Propietario Fecha de la transacción Importe recibido Valor justo de mercado Propietario Fecha de la transacción Tipo de recurso Valor actual Propietario Nombre de la entidad financiera Número de cuenta Copie esta página o adjunte otra hoja si es necesario proporcionar más información de la que permite el espacio.HW2000S | Rev. 05/30/2025 Página 11 de 13 Importe que usted paga Con qué frecuencia lo paga Si solo solicita cobertura de salud del estado y todos los miembros del hogar son menores de 65 años y no están incapacitados, pase a la página 12. De lo contrario, complete esta sección. Sus Cupones de Alimentos pueden aumentar si tiene gastos como el cuidado de niños o adultos, paga manutención por niños menores que no viven con usted, costos de vivienda, gastos médicos (incluyendo recetas) para personas con discapacidad o mayores de 65 años, y gastos de servicios públicos. Sin embargo, si no reporta o verifica cualquiera de estos gastos, se entenderá que no desea una deducción por los gastos no reportados o no verificados. Cuéntenos sobre sus gastos del hogar Cuéntenos sobre sus gastos de alojamiento. Cuando nos diga la cantidad de cada gasto, incluya solo la cantidad que USTED paga.Gastos de alojamiento Alquiler (de residencia) Alquiler de espacio Hipoteca No Sí, importe mensual: No Sí, importe mensual: No Sí, importe mensual: ¿El monto de su hipoteca incluye alguno de los siguientes gastos? Si no paga un gasto de hipoteca, indíquelo escribiendo "0" o "ninguno" en el campo de gastos. Sí No, importe mensual:Riego Impuestos a la propiedad Cuotas de mantenimiento Seguro para propietarios de vivienda Sí No, importe mensual: Sí No, importe mensual: Sí No, importe mensual: Marque las casillas de cada servicio público que pague y que NO esté incluido en su alquiler o hipoteca Calefacción Refrigeración Agua Alcantarillado Basura Teléfono Segunda hipoteca No Sí, importe mensual: Número de teléfonoNombre del propietario Importe que usted paga Importe que usted paga Importe que usted paga Número de teléfono del proveedor Cuéntenos sobre cualquier cuidado de niños, cuidado de adultos discapacitados o cuidado de ancianos que usted pague. Si solicita el ICCP, su proveedor también debe completar un formulario de proveedor de cuidado para niños, que se encuentra en mybenefitforms.dhw.idaho.gov. Gastos de cuidado de dependientes Nombre del dependiente Nombre del proveedor Dirección del proveedor Cargo total por asistencia Con qué frecuencia lo paga Número de teléfono del proveedor Nombre del dependiente Nombre del proveedor Cargo total por asistencia Con qué frecuencia lo paga Número de teléfono del proveedor Nombre del dependiente Nombre del proveedor Dirección del proveedor Cargo total por asistencia Con qué frecuencia lo paga Provider's address Importe que usted paga Con qué frecuencia lo paga Con qué frecuencia lo paga Importe que usted paga Cuéntenos sobre cualquier gasto de sostenimiento para los niños o atrasos que usted pague a alguien que no esté en su hogar.Gastos de sostenimiento para los niños Nombre de la persona con el gasto ¿Quién recibe el pago? Nombre de la persona con el gasto ¿Quién recibe el pago? Nombre de la persona con el gasto ¿Quién recibe el pago? Cuéntenos sobre cualquier gasto individual que corresponda SOLAMENTE a las personas en su hogar que tienen 65 años o más (60 si solicitan el SNAP) o están incapacitadas. Los gastos permitidos incluyen algunos gastos médicos y primas de seguro de salud privado que usted paga. Gastos individuales Nombre de la persona con el gasto Tipo de gasto Monto que paga Con qué frecuencia lo paga Nombre de la persona con el gasto Tipo de gasto Monto que paga Con qué frecuencia lo paga ¿Algún miembro de su hogar está experimentando falta de vivienda o está en riesgo de perder su vivienda? Esto incluye la falta de un domicilio estable, quedarse en un refugio o motel, haciendo couchsurfing, viviendo con familia transitoriamente, enfrentando la pérdida inminente de su vivienda, u otras circunstancias. No Sí, importe mensual: Copie esta página o adjunte otra hoja si es necesario proporcionar más información de la que permite el espacio.HW2000S | Rev. 05/30/2025 Página 12 de 13 Si solo solicita el SNAP o el ICCP, pase a la página 13. Cuéntenos sobre su situación de cobertura de salud del estado ¿Alguien que solicita Medicaid quiere ayuda para pagar los gastos médicos de los últimos tres (3) meses? 1.No Sí, complete a y b. a. Nombre de la persona con gastos: b. ¿Para cuál de los últimos tres meses necesita ayuda? Incluya el ingreso familiar bruto (antes de impuestos) que recibió su familia en cada uno de esos meses. Nombre del mes: Ingresos brutos mensuales Nombre del mes: Ingresos brutos mensuales Nombre del mes: Ingresos brutos mensuales 2. ¿Alguna de las personas que solicita Medicaid recibe actualmente cobertura de algún seguro de salud? ¿Algún niño (menor de 19 años) que hace la solicitud, recibe actualmente cobertura de salud del estado? 4.No Si la respuesta es "sí", complete a y b para cada niño que reciba cobertura. b. ¿Cuáles de los siguientes servicios están cubiertos por el seguro de salud privado de este niño? (Marque todas las opciones que apliquen) a. Nombre del niño: Servicios de rayos X Servicios de laboratorio Servicios quirúrgicos y médicos Servicios de hospitalización y ambulatorios b. ¿Cuáles de los siguientes servicios están cubiertos por el seguro de salud privado de este niño? (Marque todas las opciones que apliquen) a. Nombre del niño: Servicios de rayos X Servicios de laboratorio Servicios quirúrgicos y médicos Servicios de hospitalización y ambulatorios b. ¿Cuáles de los siguientes servicios están cubiertos por el seguro de salud privado de este niño? (Marque todas las opciones que apliquen) a. Nombre del niño: Servicios de rayos X Servicios de laboratorio Servicios quirúrgicos y médicos Servicios de hospitalización y ambulatorios a. ¿Quién? b. Tipo de seguro No Sí, complete a y b. Copie esta página o adjunte otra hoja si es necesario proporcionar más información de la que permite el espacio.HW2000S | Rev. 05/30/2025 Página 13 de 13 Entiendo que todos los miembros adultos del hogar pueden ser responsables de pagar los beneficios si el hogar recibió beneficios a los que no tenía derecho. Esto aplica para una emisión excesiva de beneficios ocasionada por un error de la agencia, un error doméstico inadvertido y violaciones intencionales al programa. Si hay un sobrepago de beneficios a su hogar, la información en esta solicitud, incluyendo todos los SSN de adultos, puede ser referida a agencias federales y estatales, así como a agencias privadas de cobros de reclamos para que se le cobre. Tengo la obligación de informar cuando el ingreso mensual de mi hogar exceda el límite bruto para el tamaño de mi hogar. La información disponible a través del sistema de verificación de elegibilidad de ingresos (IEVS), y otras fuentes en línea, se utiliza y puede ser verificada a través de un tercero cuando se descubren diferencias entre el sistema y lo que usted indica. Esta información puede afectar su elegibilidad y nivel de beneficios. Se me notificará del derecho de apelar las decisiones del departamento y puedo contactarlo para obtener información sobre el proceso de apelación. Es posible que se me pida que coopere con revisores estatales o federales que se asegurarán de que mis beneficios sean correctos. Es posible que no sea elegible para recibir beneficios si no coopero. Doy mi consentimiento para que el Departamento de Salud y Bienestar de Idaho o las personas que designe recopilen, usen y divulguen mi información, incluyendo mi número de Seguro Social. Entiendo que la información es necesaria para proporcionar beneficios o servicios, obtener el pago de mis beneficios o servicios, y para las operaciones comerciales normales del departamento. Mi firma indica que he recibido una copia de las Prácticas de privacidad del departamento. Esta información puede revelarse a otras agencias federales y estatales para que la examinen oficialmente, y a las fuerzas policiales, para que detengan a las personas que huyen para eludir la ley. Mi firma certifica que la información en esta solicitud es verdadera y precisa. Se me podría sancionar y se me podría exigir que devuelva cualquier beneficio que reciba si mi información no es verdadera. Las sanciones pueden incluir acciones administrativas, civiles o penales en mi contra, incluyendo el procesamiento. Tengo el derecho de revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento, excepto en la medida en que el departamento ya haya utilizado y divulgado mi información. Si revoco este consentimiento, el departamento no proporcionará más beneficios o servicios. Como parte de mi solicitud, entiendo que el IDHW abrirá un caso de sostenimiento para los niños y que debo cooperar con los Servicios de Sostenimiento para los Niños. Derechos y responsabilidades Lea y escriba sus iniciales en cada una de las siguientes declaraciones para todos los tipos de asistencia. Nombre en letra de molde del solicitante o representante autorizado Nombre en letra de molde del solicitante o representante autorizado Fecha FechaFirma del solicitante o representante autorizado Firma (obligatoria) Bajo pena de perjurio, juro o afirmo que la información que he proporcionado es verdadera y completa. Mi firma confirma que he leído y entendido los derechos y responsabilidades listados en esta página y lo que se requiere que indique. Firma del solicitante o representante autorizado Si recibo Medicaid después de los 55 años de edad, mi patrimonio puede estar sujeto a la recuperación de los gastos médicos pagados en mi nombre, y cualquier transferencia de bienes puede ser anulada por un tribunal si no recibo el valor adecuado. Tengo derecho a elegir un médico de atención primaria de Healthy Connections para solicitar remisiones para recibir servicios, y a cambiar de médico o clínica si mis circunstancias cambian. Mi firma o la firma de mi representante autoriza a las oficinas estatales a comunicarse con las compañías de seguros relacionadas con la asistencia médica de mi hijo o mías. Si se determina que soy elegible para Medicaid, el plan en el que me inscribirán dependerá de mis necesidades individuales. Es ilegal regalar mi tarjeta EBT o cambiar los beneficios de mi tarjeta por dinero en efectivo, armas de fuego, drogas u otros bienes y servicios. Las sanciones incluyen multas, encarcelamiento y descalificación de beneficios futuros. Los beneficios que recibo son solo para mí y para los miembros de mi familia. No puedo usar mis beneficios del SNAP para individuos que no forman parte de mi hogar. Para recibir el SNAP, es posible que se me pida que participe en programas de trabajo. No hacerlo puede resultar en una pérdida o disminución de los beneficios. Si recibo asistencia en efectivo (TAFI o AABD), no puedo retirar beneficios en efectivo ni usar fondos de beneficios en efectivo para comprar productos y servicios en establecimientos de juego, licorerías y tabacaleras, lugares de entretenimiento para adultos, otros establecimientos que prohíben la entrada a personas menores de 18 años, o tatuajes, perforaciones corporales u otros salones de marcado corporal. Si se determina que soy elegible para el Programa de Cuidado de Niños de Idaho (ICCP), puedo ser responsable de pagar parte de los costos de mi cuidado de niños. Lea y escriba sus iniciales en cada una de las siguientes declaraciones si alguien solicita el SNAP (anteriormente, cupones de alimentos). Lea y escriba sus iniciales en cada una de las siguientes declaraciones si alguien solicita la Medicaid Lea y escriba sus iniciales en la siguiente declaración si alguien solicita el TAFI o el AABD Lea y escriba sus iniciales en la siguiente declaración si alguien solicita el ICCP Tipo de teléfono Formulario de representante autorizado Apéndice A Puede autorizar a una persona de confianza, como un amigo, compañero, asistente social de un tercero o una organización, para hablar sobre esta solicitud con nosotros, ver su información y representarlo en todos los asuntos relacionados con esta solicitud, incluyendo la obtención de información sobre su solicitud y la firma de su solicitud o información de renovación en su nombre. A esta figura se le llama "representante autorizado". Si alguna vez necesita cambiar su representante autorizado o revocar el acceso a su información, comuníquese con el departamento para completar un nuevo formulario de representante autorizado o para actualizar su información sobre quién puede acceder a su cuenta. Si es un representante designado legalmente para alguien en esta solicitud, debe enviar pruebas de ello, como un poder legal, junto con la solicitud. Nombre Primer Segundo Apellido Número de seguro social Fecha de nacimiento 1. 3. 2. Háblenos de usted Nombre Relación con el solicitante Nombre de la organización ID de la organización (si aplica) 1. 2. 1. 2. Díganos a quién desea nombrar como su representante autorizado Dirección de correo 3. Teléfono 4. Correo electrónico 5. Hogar Trabajo Celular FechaFirma del representante autorizado Nombre en letra de molde del representante autorizado Como representante autorizado, entiendo que estoy de acuerdo con mantener la confidencialidad de cualquier información sobre el solicitante o beneficiario proporcionada por el Departamento de Salud y Bienestar. Para Medicaid, entiendo que cualquier persona que a sabiendas y deliberadamente use o divulgue información en violación de la sección 1411(g) de la Ley de Cuidados de la Salud Asequible estará sujeta a un CMP de no más de $25 000 como se ajusta anualmente de conformidad con la patre 102 del título 45 del CFR por persona o entidad, por uso o divulgación, de acuerdo con las bases y el proceso de imposición de penalidades civiles especificados en la sección 155.285, además de otras penalidades que puedan ser prescritas por la ley. Firma Complete esta sección para que una organización sea su representante autorizado Dirección de correo CondadoCóndigo postalEstadoCiudadDirección 3. Teléfono4. Correo electrónico (si aplica) 5. FechaFirma del solicitante Nombre impreso del solicitante (En el caso de una organización, proporcione el nombre de alguien que atestigüe los términos y condiciones de este formulario) ApellidoSegundoPrimer CondadoCóndigo postalEstadoCiudadDirección