HomeMy WebLinkAboutApplication for Assistance - SpanishSolicitud de Asistencia
HW 2000S| REV 05/30/2025
Asistencia alimentaria
El Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP) ayuda a las
familias a comprar alimentos para una buena salud. Las familias elegibles
reciben una tarjeta de débito para comprar alimentos. Los participantes
podrían tener que participar en programas de trabajo y cooperar con los
Servicios de Sostenimiento para los Niños. Los beneficios se prorratean a
partir de la fecha de solicitud.
Asistencia medica
Medicaid ofrece una cobertura de salud para individuos que responde a
una variedad de necesidades de salud, lo que incluye una cobertura para
adultos de bajos ingresos, niños, mujeres embarazadas, ancianos y
personas con discapacidades.
Asistencia para el cuidado de niños
El Programa de Cuidado de Niños de Idaho (ICCP) ayuda a los padres y
cuidadores a pagar una parte de sus costos de cuidado de niños mientras
trabajan, asisten a la escuela o participan en actividades de capacitación
aprobadas. Las familias elegibles reciben una parte de los costos de
cuidado para niños pagados al proveedor.
¿QUIÉN
puede utilizar esta solicitud?
Cualquiera puede usar esta solicitud para:
Solicitar asistencia para sí mismos o para los miembros de su hogar
Solicitar uno o varios tipos de asistencia
LO QUE
puede necesitar para la
solicitud
Adjuntar pruebas de los ingresos de la familia a esta solicitud puede ayudarnos a determinar su elegibilidad más
rápidamente.
Es posible que necesitemos otras pruebas, como la verificación de recursos o gastos, para procesar su solicitud,
pero solo se las pediremos si las necesitamos.
RECURSOS
de ayuda para esta solicitud
En línea: healthandwelfare.idaho.gov
Teléfono: 1-877-456-1233 o 1-800-377-3529 (TTY) o 1-800-377-1363 (voz)
Correo electrónico: MyBenefits@dhw.idaho.gov
En persona: Visite nuestro sitio web o llame al número que aparece arriba para encontrar una oficina local.
Hay servicios de interpretación disponibles al 1-877-456-1233. Consulte el reverso de esta página para obtener
más información sobre la accesibilidad y los servicios de interpretación.
¿POR QUÉ
pedimos esta información?
Mantenemos toda la información privada y segura, como lo exige la ley. Pedimos esta información por las
siguientes razones:
Para averiguar para qué tipos de asistencia usted califica
Para calcular la cantidad de asistencia para la que usted califica
Para asegurarnos de que recibe la cantidad correcta de asistencia según su situación
Igualdad de oportunidades para los solicitantes
En cumplimiento con la ley federal, la política del Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA) y del
Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), el Departamento tiene prohibido discriminar, excluir o tratar
de manera diferente a las personas debido a su raza, color, origen nacional, sexo, edad o discapacidad. La
discriminación con base en la religión y creencias políticas también está prohibida por la Ley de Cupones de
Alimentos y la política del USDA. Para presentar una queja de discriminación, comuníquese con el USDA o el HHS
al:
Departamento de Agricultura de Estados Unidos Departamento de Salud y Servicios Humanos
de Estados Unidos.
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights Room 506F, 200 Independence Avenue, SW
1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20201
Washington, D.C. 20250-9410
Fax: 202-690-7442 Correo electrónico: OCRcomplaint@hhs.gov
Correo electrónico: program.intake@usda.gov Teléfono: 202-619-0403 (voz)
202-619-3257 (TTY)
¿CÓMO
presentar esta solicitud?
Envíe su solicitud completa y firmada a:
Self-Reliance Programs - Statewide Application Team
PO Box 83720 Fax: 1-866-434-8278
Boise, ID 83720-0026 Correo electrónico: MyBenefits@dhw.idaho.gov
Las determinaciones de elegibilidad se basan en las reglas y requisitos que pertenecen al programa que solicita.
Le diremos si es elegible o no, o le daremos más instrucciones para completar su solicitud. También puede
verificar el estado de su solicitud en línea en idalink.idaho.gov.
Asistencia monetaria
El programa de Asistencia Temporal para Familias en Idaho (TAFI)
proporciona asistencia en efectivo para situaciones de emergencia y para
familias con niños. Las familias elegibles reciben un pago único o continuo,
dependiendo de las necesidades del hogar. El programa de Ayuda a los
Ancianos, Ciegos y Discapacitados (AABD) proporciona asistencia en efectivo
a las personas elegibles para el SSI y que cumplen con otras pautas.
Accesibilidad y servicios de interpretación
El Departamento de Salud y Bienestar de Idaho (IDHW) le ofrece los siguientes servicios gratuitos. Pregunte si necesita la siguiente
asistencia para comunicarse más eficazmente con nosotros:
Ayuda para comprender esta solicitud
Arreglo especial por una discapacidad
Servicios de interpretación
Para acceder a cualquiera de estos servicios, llame al: 1-877-456-1233 o 1-800-377-3529 (TTY) o 1-800-377-1363 (voz) para personas con
problemas de audición.
Derechos de apelación y de audiencia
Usted tiene derecho a solicitar una audiencia si no está de acuerdo con la acción del Departamento. Usted tiene 90 días para solicitar una
audiencia por los Cupones para la Compra de Alimentos (SNAP), Asistencia para los Ancianos, Ciegos o Discapacitados (AABD) en efectivo,
y AABD Medicaid. Usted tiene 30 días para solicitar una audiencia por todos los otros programas incluyendo el Programa de Cuidado
Infantil de Idaho (ICCP), Asistencia Temporal para Familias de Idaho (TAFI), y todos los otros programas de Medicaid. Estos plazos
comienzan el día en que el Departamento le entrega el aviso o se lo envía por correo.
Tenga en cuenta que se hará una evaluación de elegibilidad para todos los miembros de la familia en el momento que se revise esta
apelación.
Solicite una audiencia o una referencia para asistencia legal a través de uno de los siguientes métodos:
Llame al 1-877-456-1233 o al 1-800-377-3529 (TTY) o al1-800-377-1363 (voz).
Envíenos un correo electrónico a MyBenefits@dhw.idaho.gov
Llene y envíe el Formulario de Solicitud de Audiencia Imparcial en mybenefitforms.dhw.idaho.gov
En la audiencia, puede representarse a sí mismo, utilizar asesoría legal, un familiar, un amigo u otro portavoz.
idalink
idalink es el sitio web de autoservicio en línea de Idaho donde puede ver información sobre los beneficios que
recibe, notificar un cambio y solicitar otros programas ofrecidos por IDHW. Registrarse es fácil.
¡Visite idalink.idaho.gov para comenzar hoy mismo!
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Háblenos de usted
Usted será la persona de contacto principal para esta solicitud, incluso si no solicita ayuda para sí mismo.
¿Le gustaría nombrar a
alguien como su
representante
autorizado?
Si solicita el SNAP, puede comenzar el proceso de solicitud inmediatamente, llenando su nombre y dirección en las preguntas de arriba y
firmando abajo. Debe completar el resto de la solicitud y presentarla lo antes posible para recibir una determinación de beneficios. La
fecha de presentación es el día en que recibimos una solicitud con su nombre, dirección y firma.
Puede dar permiso a un amigo, socio o representante de confianza como un "representante autorizado" para hablar con el
departamento, ver su información y actuar en su nombre en todos los asuntos relacionados con su caso.
No Si la respuesta es "sí", complete el Apéndice A
Si solicita el SNAP, ¿su hogar cumple con alguna de las siguientes situaciones? (Marque todas las opciones que apliquen)
Su hogar tendrá menos de $150 de ingresos y menos de $100 de recursos líquidos (efectivo, cheques y ahorros) este mes
Los ingresos y recursos de su hogar son menores que los costos mensuales de vivienda y servicios públicos.
Su hogar incluye un trabajador agrícola migrante o estacional
Firma del solicitante o el representante autorizado que
solicita el SNAP
FechaNombre en letra de molde del solicitante o el representante
autorizado que solicita el SNAP
¿Qué tipo de asistencia solicita para usted?
(Marque todas las opciones que apliquen)
SNAP
(Asistencia de Alimentos)Medicaid TAFI/AABD
(Asistencia en Efectivo)
ICCP
(Cuidado de Niños)Ninguno
Nombre completo Primero Segundo Apellido
Nombres anteriores
(en su caso)
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento
Sexo Masculino Femenino
Estado civil Casado Divorciado Separado Viudo Nunca he estado casado
Dirección física CondadoCóndigo postalEstadoCiudadCalle
Dirección postal
(si es diferente)
Correo electrónico
Teléfono primario
Solicitud de Asistencia de Alimentos
1.
2.
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8.
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10.
11.
12.
¿Le interesa el programa Medicaid para Trabajadores con Discapacidades?No Sí
Si usted califica, los beneficios del SNAP de emergencia pueden comenzar dentro de los 7 días de la fecha de esta solicitud.
Si no tiene, ¿dónde le podemos dejar un mensaje?
Tipo de teléfono:Hogar Celular Trabajo
Información que es opcional:
• Hispano o latino
• Preguntas de ciudadanos estadounidenses o
nacionales: opcional para los miembros del hogar que no
solicitan asistencia
• Raza
• Número de Seguro Social: opcional para quienes no solicitan y para quienes solicitan
Medicaid o asistencia para el cuidado de los niños solamente. Sin embargo, el hecho de no
proporcionar un SSN puede dar como resultado la negación de los beneficios del programa
SNAP a todos los que no proporcionen un SSN.
• Preguntas sobre las vacunas o la declaración de impuestos federales: opcional si solicita el
SNAP solamente.
ApellidoSegundoPrimero
Calle CondadoCóndigo postalEstadoCiudad
Copie esta página o adjunte otra hoja si es necesario proporcionar más información de la que permite el espacio.HW2000S | Rev. 05/30/2025 Página 2 de 13
Embarazada No Si la respuesta es "sí", complete a y b.
a. ¿Cuándo es la fecha de parto?
b. ¿Cuántos bebés está esperando?
Las vacunas están al día No Sí
Idioma preferido:
Los servicios de interpretación
se enumeran en la portada de
esta solicitud.
Hablado
Escrito
Intérprete Do you want an interpreter if you are interviewed? (One will be provided at no cost to you)
¿Quiere usted un intérprete si usted sea entrevistado? (Se le proparcionara uno sin costo alguno)
No Sí
Raza Blanco Asiático Negro o afroamericano
Hawaiano nativo o isleño del Pacífico. Nombre la tribu
Indio americano o nativo de Alaska. Nombre la tribu
¿Hispano o Latino?No Sí
No Sí
No Sí. Si la respuesta es "sí", complete a y b.
a. Tipo de documento de inmigración:
b. Número de ID del documento:
Se verificará el estatus de extranjero con el USCIS. La respuesta del USCIS puede afectar la elegibilidad de su hogar
y la cantidad de beneficios.
¿Planea presentar una
declaración de
impuestos federales
para el AÑO EN
CURSO?
Si su respuesta es "no", vaya a c.Si la respuesta es "sí", complete de a al c.
a. ¿Planea presentarla junto con su cónyuge? No Sí. Si la respuesta es "sí", complete i.
i. Nombre del cónyuge
b. ¿Declarará dependientes?No Sí. Si la respuesta es "sí", complete i.
i. Nombre de los dependientes
c. ¿A usted se le declarará como dependiente en los
impuestos de otra persona?No Sí. Si la respuesta es "sí",
complete i.
i. Nombre del declarante de impuestos:
Continúe contándonos acerca de usted
Ciudadano estadounidense
o nacional
22.
19.
18.
17.
16.
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14.
13.
Si no es ciudadano
estadounidense, ¿tiene
un estatus migratorio
elegible?
20.
21.¿Es usted un miembro
activo o veterano del
ejército de E.E. U.U.?
No Sí
Copie esta página o adjunte otra hoja si es necesario proporcionar más información de la que permite el espacio.HW2000S | Rev. 05/30/2025 Página 3 de 13
Primero
TAFI / AABD Ninguno
ICCPSNAP
Segundo
Apellido
No Sí
Medicaid
Cuéntenos acerca de todos los miembros de su familia
Lea las preguntas en el centro de la página y complete las respuestas y la información debajo de cada persona.
A quién debe incluir en esta solicitud:
Independientemente de los tipos de asistencia que solicite, necesitamos información sobre todos los miembros de su familia.
Si solicita asistencia de cobertura de salud del estado para cualquier persona menor de 65 años y no discapacitada, necesitamos
información sobre todas las personas que planea incluir en su declaración de impuestos federales este año, incluso si no viven con usted.
Nota: No necesita declarar impuestos para obtener Medicaid
Persona 1 Persona 2Pregunta
Tipos de asistencia solicitada
(Marque todas las opciones que apliquen)
Relación con usted
Nombre
Nombres anteriores (en su caso)
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento
Sexo
Estado civil
Las vacunas están al día
Embrazada
¿Cuándo es la fecha de parto?
¿Cuántos bebés está esperando?
Hispano o Latino
Ciudadano estadounidense o nacional
Si no es ciudadano estadounidense,
¿tiene un estatus migratorio elegible?
Tipo de documento de inmigración
Número de ID del documento
Es usted un miembro activo o veterano
del ejército de E.E. U.U.
Raza
Nombre de la tribu
¿Planea presentar una declaración de
impuestos federales para el AÑO EN CURSO?
¿Planea presentarla junto con su cónyuge?
Nombre del cónyuge
¿Declarará dependientes?
Nombre de los dependientes
¿A usted se le declarará como dependiente
en los impuestos de otra persona?
Nombre del declarante de impuestos
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a.
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a.
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a.
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b.
i.
c.
FemeninoMasculino
Divorciado Seperado
Viudo Nunca he estado casado
Casado
Sí, complete a y b.No
SíNo
SíNo
No Sí, complete a y b.
No Sí, complete i.
No Sí, complete i.
No Sí, complete i.
Sí, complete a-c.No, vaya a c.
Hawaiano nativo o isleño del Pacífico
Indio americano o nativo de Alaska
Negro/afroamericanoAsiáticoBlanco
14.No Sí
1.
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a.
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i.
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a.
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Primero
TAFI / AABD Ninguno
ICCPSNAP
Segundo
Apellido
FemeninoMasculino
Viudo Nunca he estado casado
Seperado DivorciadoCasado
No Sí
No Sí, complete a y b.
No Sí
No Sí
No Sí, complete a y b.
Indio americano o nativo de Alaska
Hawaiano nativo o isleño del Pacífico
Blanco Asiático
No, vaya a c.Sí, complete a-c.
No Sí, complete i.
No Sí, complete i.
No Sí, complete i.
Negro/afroamericano
Medicaid
No Sí
i.
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Continúe contándonos acerca de todos los miembros de su hogar
Lea las preguntas en el centro de la página y complete las respuestas y la información debajo de cada persona.
Primero
TAFI / AABD Ninguno
ICCPSNAP
Segundo
Apellido
No Sí
Medicaid
Persona 3 Persona 4Pregunta
Tipos de asistencia solicitada
(Marque todas las opciones que apliquen)
Relación con usted
Nombre
Nombres anteriores (en su caso)
Número de Seguro Social
Fecha de nacimiento
Sexo
Estado civil
Las vacunas están al día
Embrazada
¿Cuándo es la fecha de parto?
¿Cuántos bebés está esperando?
Hispano o Latino
Ciudadano estadounidense o nacional
Si no es ciudadano estadounidense,
¿tiene un estatus migratorio elegible?
Tipo de documento de inmigración
Número de ID del documento
Es usted un miembro activo o veterano
del ejército de E.E. U.U.
Raza
Nombre de la tribu
¿Planea presentar una declaración de
impuestos federales para el AÑO EN CURSO?
¿Planea presentarla junto con su cónyuge?
Nombre del cónyuge
¿Declarará dependientes?
Nombre de los dependientes
¿A usted se le declarará como dependiente
en los impuestos de otra persona?
Nombre del declarante de impuestos
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FemeninoMasculino
Divorciado Seperado
Viudo Nunca he estado casado
Casado
Sí, complete a y b.No
SíNo
SíNo
No Sí, complete a y b.
No Sí, complete i.
No Sí, complete i.
No Sí, complete i.
Sí, complete a-c.No, vaya a c.
Hawaiano nativo o isleño del Pacífico
Indio americano o nativo de Alaska
Negro/afroamericanoAsiáticoBlanco
14.No Sí
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a.
i.
b.
i.
c.
i.
14.
Primero
TAFI / AABD Ninguno
ICCPSNAP
Segundo
Apellido
FemeninoMasculino
Viudo Nunca he estado casado
Seperado DivorciadoCasado
No Sí
No Sí, complete a y b.
No Sí
No Sí
No Sí, complete a y b.
Indio americano o nativo de Alaska
Hawaiano nativo o isleño del Pacífico
Blanco Asiático
No, vaya a c.Sí, complete a-c.
No Sí, complete i.
No Sí, complete i.
No Sí, complete i.
Medicaid
No Sí
i.
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Cuéntenos sobre su situación familiar
1.¿Alguien en su hogar solicita o ya recibe productos tribales?No Sí, ¿quién?
2.¿Alguien en su hogar solicita o ya recibe cuidados de adopción temporal o
asistencia para la adopción?
No Sí, ¿quién?
3.¿Algún miembro de su hogar estaba en un hogar de acogida al
cumplir 18?
No Sí, ¿quién?
4.¿Alguien en su hogar recibe actualmente asistencia de otro estado?No Sí, complete a-c.
a. Fechas de la asistencia
b. En caso de que se reciba asistencia de
c. Tipo de asistencia recibida
5.¿Hay alguien de 65 años o más en su hogar? No Sí, ¿quién?
6.¿Hay alguien discapacitado en su hogar?No Sí, ¿quién?
7.¿Alguien que hace la solicitud tiene una solicitud pendiente de Discapacidad
del Seguro Social?
No Sí, ¿quién?
8.¿Hay alguien en su hogar que trabaje y crea que cumpliría con el estado de
discapacidad determinado por la Administración del Seguro Social?
No Sí, ¿quién?
9.Si solicita la Medicaid, ¿alguien que hace la solicitud necesita servicios
médicos en el hogar? (Si solo solicita el SNAP, omita esta pregunta)
No Sí, ¿quién?
10.¿Alguno de los solicitantes vive en un centro de atención médica o recibe
atención en el hogar? (Si solo solicita el SNAP, omita esta pregunta)
Ciudad Condado Estado
Otro:Cuidado de NiñosMedicaidAABDTANF/EfectivoSNAP
c. Nombre del centro o proveedor
d. Teléfono del centro o proveedor
b. Tipo de centro o proveedor Hogar familiar certificadoCentro de vivienda con asistenciaHogar de ancianos Atención en el hogar
Desde (mes/año): A (mes/año)
Sí, complete a-c. a. ¿Quién?No
18.Si solicita el ICCP, ¿hay alguien en su hogar que participe en un programa de
trabajo o capacitación proporcionado por un refugio para personas sin
hogar?
19.¿Alguien en su hogar ha recibido $3500,00 o más en ganancias de lotería o
juegos de azar (por vez) dentro de los últimos 12 meses?
15.¿A alguien de su hogar se le condenó por comprar o vender beneficios del
SNAP por más de $500?
16.¿A alguien de su hogar se le condenó por recibir beneficios del SNAP
duplicados en algún estado?
17.¿Hay alguien en su hogar que esté violando las condiciones de libertad
condicional?
14.¿A alguien de su hogar se le condenó por intercambiar beneficios de
cupones de alimentos por armas, municiones o explosivos?
13.¿Hay alguien en su hogar que huye para evitar ser procesado por un delito
grave o ir a la cárcel?
12.¿A alguien de su hogar se le condenó por un delito grave?
11.¿A alguien de su hogar se le descalificó para recibir asistencia pública debido
a una violación intencional del programa?
20.¿Hay alguien en la lista de esta solicitud que actualmente está encarcelado?
Si solo está solicitando Medicaid y todos los miembros del hogar son menores de 65 años y no tienen ninguna discapacidad, vaya a la
pregunta 20.
¿Cumplen con los requisitos de la sentencia?
No Sí, ¿quién?
No Sí, ¿quién?
No Sí, ¿quién?
No Sí, ¿quién?
No Sí, ¿quién?
No Sí, ¿quién?
No Sí, ¿quién?
No
Sí, pídale a la agencia que provea el formulario de
Actividad de Cuidado de Niños. disponible en
línea en mybenefitforms.dhw.idaho.gov.
No Sí, fecha de ganar (dd/mm/aaaa)
No Sí, ¿quién?
¿Cuándo? Estado:
SíNo
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Cuéntenos sobre los estudiantes
Cuéntenos sobre cualquier solicitante entre las edades de 16 y 49 años que esté asistiendo a la escuela (escuela secundaria o superior).
Nombre del estudiante
Nombre de la escuela
¿Cuántas horas por semana asiste el
estudiante a la escuela?
Fecha prevista de graduación
Tipo de escuela (marque uno)
a. Tipo de titulación
b. Estado
c. ¿Al estudiante se le otorgó un estudio
de trabajo?
d. ¿Todas las clases son en línea?
Pregunta Persona 2Persona 1
Lea las preguntas en el centro de la página y complete las respuestas y la información debajo de cada persona.
Secundaria Universidad (complete a-d)
Pregrado Posgrado
Tiempo completo Medio tiempo
Menos de la mitad del tiempo
No Sí
No Sí
Secundaria Universidad (complete a-d)
Pregrado Posgrado
Tiempo completo Medio tiempo
Menos de la mitad del tiempo
No Sí
No Sí
Otro Padre 1
Child's name
Nombre del padre que no está en casa
¿Fallecido
Nombres anteriores de los padres que no
están en casa, si los hay
Número de Seguro Social y sexo
Fecha de nacimiento o edad aproximada
Dirección física
Dirección postal
(si es diferente)
Correo electrónico
Teléfono
Último empleador conocido
Última ciudad conocida del empleador
Otro Padre 2Pregunta
Primero
Segundo
FDN
SSN
Apellido
Edad
M F
Ciudad
Calle
Estado
Condado
Cóndigo postal
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Cóndigo postalEstado
Ciudad
Calle
Sí, pasar a la siguiente sección No
Nombre del niño
FDN
SSN
Edad
M F
Ciudad
Calle
Estado
Condado
Cóndigo postal
No Sí, pasar a la siguiente sección
Cóndigo postalEstado
Ciudad
Calle
Apellido
Segundo
Primero
Complete lo siguiente para cada niño que viva en su hogar que tenga un padre (o padres) que NO vivan con ellos. Esta información es opcional. Sin
embargo, podemos solicitar esta información si se determina que es elegible para Medicaid. Se proporcionará toda la información a los Servicios de
manutención de menores para continuar con un caso de manutención menores si es elegible. Si no desea abrir un caso de sostenimiento para niños, debe
comunicarse con nosotros llamando al1-877-456-1233 o al 1-800-377-3529 (TTY) o al 1-800-377-1363 (voz).
Cuéntenos de los padres que no están en la casa.
Lea las preguntas en el centro de la página y llene las respuestas y la información debajo de cada padre.
1.
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9.
8.
7.
6.
5.
4.
2.
3.
1.
12.
11.
10.
9.
8.
7.
6.
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4.
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Copie esta página o adjunte otra hoja si es necesario proporcionar más información de la que permite el espacio.HW2000S | Rev. 05/30/2025 Página 7 de 13
Income 2
Número de años en el negocioPromedio de horas trabajadas cada semana
Ingresos de un trabajo: Cuéntenos sobre cualquier ingreso que esta persona obtenga de un empleo.
Nombre del empleador Número de teléfono del empleador
Promedio de horas trabajadas cada semana
Nombre de la persona con ingresos
Salarios o propinas (antes de impuestos)
¿Con qué frecuencia se le paga?
Se espera que cambien los ingresos No Sí, ¿por qué? (aumento, cambio de horas, etc.)
Nombre de la empresa Tipo de trabajo
Ingresos de su negocio propio: Cuéntenos acerca de cualquier ingreso que esta persona obtenga de su propio negocio. Si los trabajadores
por cuenta propia y los ingresos estimados son cero, indíquelo escribiendo "0" o "ninguno" en la pregunta sobre ingresos brutos estimados.
Ingresos brutos estimados para este mes
Fuente de ingreso Cantidad
Ingresos de otras fuentes: Cuéntenos sobre cualquier otro ingreso de esta persona, como Seguro Social, jubilación, beneficios de
desempleo, regalos en efectivo y ganancias de juegos de azar o lotería.
¿Con qué frecuencia se le paga?
Ingresos de pensión alimenticia: Cuéntenos sobre cualquier pensión alimenticia que esta persona reciba.
Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual
Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual
Fuente de la pensión alimenticia
¿Con qué frecuencia se le paga?Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Cada dos semanasAnualMensualSemanal
Monto de la pensión alimenticiaFecha ordenada por el juez (mes/año)
Fuente de ingreso Cantidad
¿Con qué frecuencia se le paga?Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual
¿Cuándo?
Nota: Si solo solicita Medicaid y todos los miembros de la familia tienen menos de 65 años y no están incapacitados, indique sus ingresos gravables.
Para todos los demás programas, cuéntenos sobre todos los ingresos que recibe su hogar. Esto incluye cualquier dinero recibido por un adulto, o por
niños, de 16 años de edad o mayores, que no asisten a la escuela secundaria. Queremos saber acerca de los últimos 30 días, así como cualquier dinero
recibido trimestral o anualmente. También queremos saber acerca de los ingresos de cualquier trabajo que haya empezado o que vaya a empezar en los
próximos 30 días. Los tipos de ingresos incluyen:
Cuéntenos sobre los ingresos de su hogar
Ganado
Sueldos o salarios des:
• Prestaciones por desempleo
• Ganancias de juegos y lotería
• Ingresos por alquiler
• Seguridad Social y veteranos
• Ingresos por discapacidad
• Ingreso por jubilación o pensión
No ganados
Sueldos o salarios de:
Ingreso 1
• Empleo
• Autoempleo (incluyendo ser dueño de su propio negocio, trabajos
ocasionales, cuidar niños, recoger latas, donar plasma, etc.).
• Regalos en efectivo
• Sostenimiento
para los niños
Income 2
Número de años en el negocioPromedio de horas trabajadas cada semana
Ingresos de un trabajo: Cuéntenos sobre cualquier ingreso que esta persona obtenga de un empleo.
Nombre del empleador Número de teléfono del empleador
Promedio de horas trabajadas cada semana
Nombre de la persona con ingresos
Salarios o propinas (antes de impuestos)
¿Con qué frecuencia se le paga?
Se espera que cambien los ingresos No Sí, ¿por qué? (aumento, cambio de horas, etc.)
Nombre de la empresa Tipo de trabajo
Ingresos de su negocio propio: Cuéntenos acerca de cualquier ingreso que esta persona obtenga de su propio negocio. Si los trabajadores
por cuenta propia y los ingresos estimados son cero, indíquelo escribiendo "0" o "ninguno" en la pregunta sobre ingresos brutos estimados.
Ingresos brutos estimados para este mes
Fuente de ingreso Cantidad
Ingresos de otras fuentes: Cuéntenos sobre cualquier otro ingreso de esta persona, como Seguro Social, jubilación, beneficios de
desempleo, regalos en efectivo y ganancias de juegos de azar o lotería.
¿Con qué frecuencia se le paga?
Ingresos de pensión alimenticia: Cuéntenos sobre cualquier pensión alimenticia que esta persona reciba.
Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual
Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual
Fuente de la pensión alimenticia
¿Con qué frecuencia se le paga?Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Cada dos semanasAnualMensualSemanal
Monto de la pensión alimenticiaFecha ordenada por el juez (mes/año)
Fuente de ingreso Cantidad
¿Con qué frecuencia se le paga?Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual
Ingreso 2
¿Cuándo?
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Income 2
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Nombre del empleador Número de teléfono del empleador
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Nombre de la persona con ingresos
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¿Con qué frecuencia se le paga?
Se espera que cambien los ingresos No Sí, ¿por qué? (aumento, cambio de horas, etc.)
Nombre de la empresa Tipo de trabajo
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por cuenta propia y los ingresos estimados son cero, indíquelo escribiendo "0" o "ninguno" en la pregunta sobre ingresos brutos estimados.
Ingresos brutos estimados para este mes
Fuente de ingreso Cantidad
Ingresos de otras fuentes: Cuéntenos sobre cualquier otro ingreso de esta persona, como Seguro Social, jubilación, beneficios de
desempleo, regalos en efectivo y ganancias de juegos de azar o lotería.
¿Con qué frecuencia se le paga?
Ingresos de pensión alimenticia: Cuéntenos sobre cualquier pensión alimenticia que esta persona reciba.
Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual
Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual
Fuente de la pensión alimenticia
¿Con qué frecuencia se le paga?Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Cada dos semanasAnualMensualSemanal
Monto de la pensión alimenticiaFecha ordenada por el juez (mes/año)
Fuente de ingreso Cantidad
¿Con qué frecuencia se le paga?Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual
¿Cuándo?
Ingreso 3
Income 2
Número de años en el negocioPromedio de horas trabajadas cada semana
Ingresos de un trabajo: Cuéntenos sobre cualquier ingreso que esta persona obtenga de un empleo.
Nombre del empleador Número de teléfono del empleador
Promedio de horas trabajadas cada semana
Nombre de la persona con ingresos
Salarios o propinas (antes de impuestos)
¿Con qué frecuencia se le paga?
Se espera que cambien los ingresos No Sí, ¿por qué? (aumento, cambio de horas, etc.)
Nombre de la empresa Tipo de trabajo
Ingresos de su negocio propio: Cuéntenos acerca de cualquier ingreso que esta persona obtenga de su propio negocio. Si los trabajadores
por cuenta propia y los ingresos estimados son cero, indíquelo escribiendo "0" o "ninguno" en la pregunta sobre ingresos brutos estimados.
Ingresos brutos estimados para este mes
Fuente de ingreso Cantidad
Ingresos de otras fuentes: Cuéntenos sobre cualquier otro ingreso de esta persona, como Seguro Social, jubilación, beneficios de
desempleo, regalos en efectivo y ganancias de juegos de azar o lotería.
¿Con qué frecuencia se le paga?
Ingresos de pensión alimenticia: Cuéntenos sobre cualquier pensión alimenticia que esta persona reciba.
Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual
Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual
Fuente de la pensión alimenticia
¿Con qué frecuencia se le paga?Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Cada dos semanasAnualMensualSemanal
Monto de la pensión alimenticiaFecha ordenada por el juez (mes/año)
Fuente de ingreso Cantidad
¿Con qué frecuencia se le paga?Semanal Cada dos semanas Quincenal, ¿qué días (es decir, el 5 y el 20)?Mensual Anual
Ingreso 4
¿Cuándo?
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Valor actualPropietario
Año, marca, modelo
Uso primario
(elija uno)
Se utiliza para las empresas de autoempleo
Razones médicas o transporte de personas discapacitadas
Viajes de ida y vuelta al trabajo
Recreativos
Residencia
Producción de ingresos
(taxi, transporte compartido, entregas, etc.)
Uso personal o diario
Búsqueda de empleo
Otro
Cuéntenos sobre todos los vehículos, incluyendo autos, camiones, motocicletas, remolques, botes, motos de nieve
y otros vehículos recreativos que posee su hogar.Vehículos de motor
Valor actualPropietario
Año, marca, modelo
Uso primario
(elija uno)
Se utiliza para las empresas de autoempleo
Razones médicas o transporte de personas discapacitadas
Viajes de ida y vuelta al trabajo
Recreativos
Residencia
Producción de ingresos
(taxi, transporte compartido, entregas, etc.)
Uso personal o diario
Búsqueda de empleo
Otro
Saldo actual
Tipo de cuenta
Saldo actual
Cuéntenos acerca de todas las cuentas bancarias que tiene su familia.Cheques o ahorros
Titular principal de la cuenta
Nombre de la entidad financiera
Número de cuenta
Tipo de cuenta
Saldo actual
Titular principal de la cuenta
Nombre de la entidad financiera
Número de cuenta
Tipo de cuenta
Saldo actual
Titular principal de la cuenta
Nombre de la entidad financiera
Número de cuenta
Tipo de cuentaTitular principal de la cuenta
Nombre de la entidad financiera
Número de cuenta
Valor actualPropietario
Año, marca, modelo
Uso primario
(elija uno)
Se utiliza para las empresas de autoempleo
Razones médicas o transporte de personas discapacitadas
Viajes de ida y vuelta al trabajo
Recreativos
Residencia
Producción de ingresos
(taxi, transporte compartido, entregas, etc.)
Uso personal o diario
Búsqueda de empleo
Otro
Valor actualPropietario
Año, marca, modelo
Uso primario
(elija uno)
Se utiliza para las empresas de autoempleo
Razones médicas o transporte de personas discapacitadas
Viajes de ida y vuelta al trabajo
Recreativos
Residencia
Producción de ingresos
(taxi, transporte compartido, entregas, etc.)
Uso personal o diario
Búsqueda de empleo
Otro
Si solo solicita cobertura de salud del estado y todos los miembros del hogar son menores de 65 años y no están incapacitados, pase a la página 12. De lo
contrario, complete esta sección.
Cuéntenos de sus vehículos y cuentas bancarias
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¿Qué activo?
¿Qué activo?
Importe recibido Valor justo de mercado
¿Qué activo?
Importe recibido Valor justo de mercado
Propietario
Fecha de la transacción
Venta o transferencia de recursos y propiedad Cuéntenos sobre las personas en su hogar que hayan vendido, transferido o
regalado dinero en efectivo, propiedades, vehículos u otros activos en los
últimos cinco años.
Propietario
Fecha de la transacción
Tipo de recurso
Valor actual
Tipo de recurso
Valor actual
Cuéntenos sobre todos los recursos que posee su familia, incluyendo efectivo en mano, acciones, bonos, fondos
mutuos, 401K, IRA, fideicomisos, CD, pólizas de seguro de vida, fondos de sepelio, etc.Recursos
Propietario
Nombre de la entidad financiera
Número de cuenta
Propietario
Nombre de la entidad financiera
Número de cuenta
Tipo de recurso
Valor actual
Propietario
Nombre de la entidad financiera
Número de cuenta
Tipo de propiedad
Valor
Tipo de propiedad
Valor
Cuéntenos sobre todas las otras propiedades (incluyendo su casa) que sean propiedad de cualquier persona en su
hogar. Esto incluye terrenos, edificios, propiedades de alquiler, etc.Propiedad
Propietario
Dirección de la propiedad
Uso primario Casa Ingresos por alquiler Negocios o autoempleo Otro:
Propietario
Dirección de la propiedad
Uso primario Casa Ingresos por alquiler Negocios o autoempleo Otro:
Si solo solicita cobertura de salud del estado y todos los miembros del hogar son menores de 65 años y no están incapacitados, pase a la página 12. De lo
contrario, complete esta sección.
Cuéntenos sobre sus recursos y propiedades
Tipo de propiedad
Valor
Propietario
Dirección de la propiedad
Uso primario Casa Ingresos por alquiler Negocios o autoempleo Otro:
Tipo de propiedad
Valor
Propietario
Dirección de la propiedad
Uso primario Casa Ingresos por alquiler Negocios o autoempleo Otro:
¿Qué activo?
Importe recibido Valor justo de mercado
Propietario
Fecha de la transacción
¿Qué activo?
Importe recibido Valor justo de mercado
Propietario
Fecha de la transacción
Importe recibido Valor justo de mercado
Propietario
Fecha de la transacción
Tipo de recurso
Valor actual
Propietario
Nombre de la entidad financiera
Número de cuenta
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Importe que usted paga
Con qué frecuencia lo paga
Si solo solicita cobertura de salud del estado y todos los miembros del hogar son menores de 65 años y no están incapacitados, pase a la página 12. De lo contrario, complete esta sección.
Sus Cupones de Alimentos pueden aumentar si tiene gastos como el cuidado de niños o adultos, paga manutención por niños menores que no viven con usted, costos de vivienda, gastos médicos
(incluyendo recetas) para personas con discapacidad o mayores de 65 años, y gastos de servicios públicos. Sin embargo, si no reporta o verifica cualquiera de estos gastos, se entenderá que no desea
una deducción por los gastos no reportados o no verificados.
Cuéntenos sobre sus gastos del hogar
Cuéntenos sobre sus gastos de alojamiento. Cuando nos diga la cantidad de cada gasto, incluya solo la cantidad que
USTED paga.Gastos de alojamiento
Alquiler (de residencia)
Alquiler de espacio
Hipoteca
No Sí, importe mensual:
No Sí, importe mensual:
No Sí, importe mensual:
¿El monto de su hipoteca incluye
alguno de los siguientes gastos?
Si no paga un gasto de hipoteca,
indíquelo escribiendo "0" o "ninguno" en
el campo de gastos.
Sí No, importe mensual:Riego
Impuestos a la propiedad
Cuotas de mantenimiento
Seguro para propietarios de vivienda
Sí No, importe mensual:
Sí No, importe mensual:
Sí No, importe mensual:
Marque las casillas de cada servicio público que pague
y que NO esté incluido en su alquiler o hipoteca Calefacción Refrigeración Agua Alcantarillado Basura Teléfono
Segunda hipoteca No Sí, importe mensual:
Número de teléfonoNombre del propietario
Importe que usted paga
Importe que usted paga
Importe que usted paga
Número de teléfono del proveedor
Cuéntenos sobre cualquier cuidado de niños, cuidado de adultos discapacitados o cuidado de
ancianos que usted pague. Si solicita el ICCP, su proveedor también debe completar un formulario de
proveedor de cuidado para niños, que se encuentra en mybenefitforms.dhw.idaho.gov.
Gastos de cuidado de dependientes
Nombre del dependiente
Nombre del proveedor
Dirección del proveedor
Cargo total por asistencia Con qué frecuencia lo paga
Número de teléfono del proveedor
Nombre del dependiente
Nombre del proveedor
Cargo total por asistencia Con qué frecuencia lo paga
Número de teléfono del proveedor
Nombre del dependiente
Nombre del proveedor
Dirección del proveedor
Cargo total por asistencia Con qué frecuencia lo paga
Provider's address
Importe que usted paga
Con qué frecuencia lo paga
Con qué frecuencia lo paga
Importe que usted paga
Cuéntenos sobre cualquier gasto de sostenimiento para los niños o atrasos que
usted pague a alguien que no esté en su hogar.Gastos de sostenimiento para los niños
Nombre de la persona con el gasto
¿Quién recibe el pago?
Nombre de la persona con el gasto
¿Quién recibe el pago?
Nombre de la persona con el gasto
¿Quién recibe el pago?
Cuéntenos sobre cualquier gasto individual que corresponda SOLAMENTE a las personas en su hogar
que tienen 65 años o más (60 si solicitan el SNAP) o están incapacitadas. Los gastos permitidos incluyen
algunos gastos médicos y primas de seguro de salud privado que usted paga.
Gastos individuales
Nombre de la persona con el gasto
Tipo de gasto
Monto que paga
Con qué frecuencia lo paga
Nombre de la persona con el gasto
Tipo de gasto
Monto que paga
Con qué frecuencia lo paga
¿Algún miembro de su hogar está experimentando falta de vivienda o está en riesgo de perder su
vivienda?
Esto incluye la falta de un domicilio estable, quedarse en un refugio o motel, haciendo couchsurfing, viviendo con familia
transitoriamente, enfrentando la pérdida inminente de su vivienda, u otras circunstancias.
No Sí, importe mensual:
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Si solo solicita el SNAP o el ICCP, pase a la página 13.
Cuéntenos sobre su situación de cobertura de salud del estado
¿Alguien que solicita Medicaid quiere
ayuda para pagar los gastos médicos
de los últimos tres (3) meses?
1.No Sí, complete a y b.
a. Nombre de la persona con gastos:
b. ¿Para cuál de los últimos tres meses necesita ayuda? Incluya el ingreso familiar
bruto (antes de impuestos) que recibió su familia en cada uno de esos meses.
Nombre del mes:
Ingresos brutos mensuales
Nombre del mes:
Ingresos brutos mensuales
Nombre del mes:
Ingresos brutos mensuales
2. ¿Alguna de las personas que
solicita Medicaid recibe
actualmente cobertura de algún
seguro de salud?
¿Algún niño (menor de 19 años) que
hace la solicitud, recibe actualmente
cobertura de salud del estado?
4.No Si la respuesta es "sí", complete a y b para cada niño que reciba cobertura.
b. ¿Cuáles de los siguientes servicios están cubiertos por el seguro de salud privado de este niño?
(Marque todas las opciones que apliquen)
a. Nombre del niño:
Servicios de
rayos X
Servicios de
laboratorio
Servicios quirúrgicos
y médicos
Servicios de hospitalización
y ambulatorios
b. ¿Cuáles de los siguientes servicios están cubiertos por el seguro de salud privado de este niño?
(Marque todas las opciones que apliquen)
a. Nombre del niño:
Servicios de
rayos X
Servicios de
laboratorio
Servicios quirúrgicos
y médicos
Servicios de hospitalización
y ambulatorios
b. ¿Cuáles de los siguientes servicios están cubiertos por el seguro de salud privado de este niño?
(Marque todas las opciones que apliquen)
a. Nombre del niño:
Servicios de
rayos X
Servicios de
laboratorio
Servicios quirúrgicos
y médicos
Servicios de hospitalización
y ambulatorios
a. ¿Quién?
b. Tipo de seguro
No Sí, complete a y b.
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Entiendo que todos los miembros adultos del hogar
pueden ser responsables de pagar los beneficios si el hogar
recibió beneficios a los que no tenía derecho. Esto aplica
para una emisión excesiva de beneficios ocasionada por un
error de la agencia, un error doméstico inadvertido y
violaciones intencionales al programa. Si hay un sobrepago
de beneficios a su hogar, la información en esta solicitud,
incluyendo todos los SSN de adultos, puede ser referida a
agencias federales y estatales, así como a agencias privadas
de cobros de reclamos para que se le cobre.
Tengo la obligación de informar cuando el ingreso mensual
de mi hogar exceda el límite bruto para el tamaño de mi
hogar.
La información disponible a través del sistema de
verificación de elegibilidad de ingresos (IEVS), y otras
fuentes en línea, se utiliza y puede ser verificada a través de
un tercero cuando se descubren diferencias entre el
sistema y lo que usted indica. Esta información puede
afectar su elegibilidad y nivel de beneficios.
Se me notificará del derecho de apelar las decisiones del
departamento y puedo contactarlo para obtener
información sobre el proceso de apelación.
Es posible que se me pida que coopere con revisores
estatales o federales que se asegurarán de que mis
beneficios sean correctos. Es posible que no sea elegible
para recibir beneficios si no coopero.
Doy mi consentimiento para que el Departamento de
Salud y Bienestar de Idaho o las personas que designe
recopilen, usen y divulguen mi información, incluyendo
mi número de Seguro Social. Entiendo que la
información es necesaria para proporcionar beneficios
o servicios, obtener el pago de mis beneficios o
servicios, y para las operaciones comerciales normales
del departamento.
Mi firma indica que he recibido una copia de las Prácticas
de privacidad del departamento.
Esta información puede revelarse a otras agencias federales
y estatales para que la examinen oficialmente, y a las
fuerzas policiales, para que detengan a las personas que
huyen para eludir la ley.
Mi firma certifica que la información en esta solicitud es
verdadera y precisa. Se me podría sancionar y se me
podría exigir que devuelva cualquier beneficio que
reciba si mi información no es verdadera. Las sanciones
pueden incluir acciones administrativas, civiles o
penales en mi contra, incluyendo el procesamiento.
Tengo el derecho de revocar este consentimiento, por
escrito, en cualquier momento, excepto en la medida en
que el departamento ya haya utilizado y divulgado mi
información. Si revoco este consentimiento, el
departamento no proporcionará más beneficios o servicios.
Como parte de mi solicitud, entiendo que el IDHW abrirá un
caso de sostenimiento para los niños y que debo cooperar
con los Servicios de Sostenimiento para los Niños.
Derechos y responsabilidades
Lea y escriba sus iniciales en cada una de las siguientes
declaraciones para todos los tipos de asistencia.
Nombre en letra de molde del solicitante o representante autorizado
Nombre en letra de molde del solicitante o representante autorizado
Fecha
FechaFirma del solicitante o representante autorizado
Firma (obligatoria)
Bajo pena de perjurio, juro o afirmo que la información que he proporcionado es verdadera y completa. Mi firma confirma que he leído y entendido los
derechos y responsabilidades listados en esta página y lo que se requiere que indique.
Firma del solicitante o representante autorizado
Si recibo Medicaid después de los 55 años de edad, mi patrimonio puede
estar sujeto a la recuperación de los gastos médicos pagados en mi nombre,
y cualquier transferencia de bienes puede ser anulada por un tribunal si no
recibo el valor adecuado.
Tengo derecho a elegir un médico de atención primaria de Healthy
Connections para solicitar remisiones para recibir servicios, y a cambiar de
médico o clínica si mis circunstancias cambian.
Mi firma o la firma de mi representante autoriza a las oficinas estatales a
comunicarse con las compañías de seguros relacionadas con la asistencia
médica de mi hijo o mías.
Si se determina que soy elegible para Medicaid, el plan en el que me
inscribirán dependerá de mis necesidades individuales.
Es ilegal regalar mi tarjeta EBT o cambiar los beneficios de mi tarjeta por
dinero en efectivo, armas de fuego, drogas u otros bienes y servicios. Las
sanciones incluyen multas, encarcelamiento y descalificación de beneficios
futuros. Los beneficios que recibo son solo para mí y para los miembros de mi
familia. No puedo usar mis beneficios del SNAP para individuos que no
forman parte de mi hogar.
Para recibir el SNAP, es posible que se me pida que participe en programas
de trabajo. No hacerlo puede resultar en una pérdida o disminución de los
beneficios.
Si recibo asistencia en efectivo (TAFI o AABD), no puedo retirar beneficios en
efectivo ni usar fondos de beneficios en efectivo para comprar productos y
servicios en establecimientos de juego, licorerías y tabacaleras, lugares de
entretenimiento para adultos, otros establecimientos que prohíben la
entrada a personas menores de 18 años, o tatuajes, perforaciones corporales
u otros salones de marcado corporal.
Si se determina que soy elegible para el Programa de Cuidado de Niños de
Idaho (ICCP), puedo ser responsable de pagar parte de los costos de mi
cuidado de niños.
Lea y escriba sus iniciales en cada una de las siguientes declaraciones si alguien
solicita el SNAP (anteriormente, cupones de alimentos).
Lea y escriba sus iniciales en cada una de las siguientes declaraciones si alguien
solicita la Medicaid
Lea y escriba sus iniciales en la siguiente declaración si alguien solicita el TAFI o el
AABD
Lea y escriba sus iniciales en la siguiente declaración si alguien solicita el ICCP
Tipo de teléfono
Formulario de representante autorizado
Apéndice A
Puede autorizar a una persona de confianza, como un amigo, compañero, asistente social de un tercero o una organización, para hablar sobre esta
solicitud con nosotros, ver su información y representarlo en todos los asuntos relacionados con esta solicitud, incluyendo la obtención de información
sobre su solicitud y la firma de su solicitud o información de renovación en su nombre. A esta figura se le llama "representante autorizado".
Si alguna vez necesita cambiar su representante autorizado o revocar el acceso a su información, comuníquese con el departamento para completar un
nuevo formulario de representante autorizado o para actualizar su información sobre quién puede acceder a su cuenta.
Si es un representante designado legalmente para alguien en esta solicitud, debe enviar pruebas de ello, como un poder legal, junto con la
solicitud.
Nombre Primer Segundo Apellido
Número de seguro social
Fecha de nacimiento
1.
3.
2.
Háblenos de usted
Nombre
Relación con el solicitante
Nombre de la organización
ID de la organización
(si aplica)
1.
2.
1.
2.
Díganos a quién desea nombrar como su representante autorizado
Dirección de correo 3.
Teléfono 4.
Correo electrónico 5.
Hogar Trabajo Celular
FechaFirma del representante autorizado Nombre en letra de molde del representante autorizado
Como representante autorizado, entiendo que estoy de acuerdo con mantener la confidencialidad de cualquier información sobre el solicitante o
beneficiario proporcionada por el Departamento de Salud y Bienestar. Para Medicaid, entiendo que cualquier persona que a sabiendas y
deliberadamente use o divulgue información en violación de la sección 1411(g) de la Ley de Cuidados de la Salud Asequible estará sujeta a un CMP de no
más de $25 000 como se ajusta anualmente de conformidad con la patre 102 del título 45 del CFR por persona o entidad, por uso o divulgación, de
acuerdo con las bases y el proceso de imposición de penalidades civiles especificados en la sección 155.285, además de otras penalidades que puedan
ser prescritas por la ley.
Firma
Complete esta sección para que una organización sea su representante autorizado
Dirección de correo CondadoCóndigo postalEstadoCiudadDirección 3.
Teléfono4.
Correo electrónico
(si aplica)
5.
FechaFirma del solicitante Nombre impreso del solicitante
(En el caso de una organización, proporcione el nombre de alguien que atestigüe los términos y condiciones de este formulario)
ApellidoSegundoPrimer
CondadoCóndigo postalEstadoCiudadDirección